卫生部（MOH）2024年全国人口健康调查显示，新加坡18至74岁居民中，血脂异常（hyperlipidaemia）患病率达30.5%。在需要药物干预时，以他汀类药物（statins）为核心的降脂治疗，是预防心脏病发作与中风证据最充分的干预措施之一。本指南介绍新加坡常用的胆固醇药物、适用人群及监测要点。
胆固醇药物的作用机制
治疗目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）——即导致动脉斑块堆积的"坏"胆固醇。ACE《血脂管理——心血管风险导向》指南及 Healthier SG《血脂异常照护规程》均推荐基于风险的分层方法：整体心血管风险越高，LDL-C 目标值应越低。
新加坡各风险等级 LDL-C 目标值：
- 低风险：< 3.4 mmol/L
- 中等风险，或低风险糖尿病/慢性肾病：< 2.6 mmol/L
- 高风险（如有并发症的糖尿病、已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病）：< 1.8 mmol/L
- 极高风险（急性冠脉综合征后、反复发作）：< 1.4 mmol/L
LDL-C 超过 4.9 mmol/L 时，应评估家族性高胆固醇血症，可能需要转介专科。LDL-C 降幅越大，未来心血管事件风险越低——每降低 1 mmol/L，5 年内重大血管事件风险约降低 22%。
他汀类药物：基础治疗
他汀类药物（statins）通过抑制 HMG-CoA 还原酶（胆固醇合成的限速酶）发挥作用。由于该类药物具有最充分的临床结局证据，是降脂治疗的基石。
新加坡常用他汀类药物：
- 阿托伐他汀（atorvastatin） 每日一次 10–80 mg——40–80 mg 为高强度方案（可降低 LDL ≈ 50%）。
- 瑞舒伐他汀（rosuvastatin） 每日一次 5–40 mg——每毫克效力最强；20–40 mg 为高强度方案（可降低 LDL ≈ 55%）。
- 辛伐他汀（simvastatin） 晚间服用 10–40 mg——中等强度为 20–40 mg；高剂量时药物相互作用较多，限制了使用。
- 普伐他汀（pravastatin）、氟伐他汀（fluvastatin）、洛伐他汀（lovastatin）——低强度选择，偶用于存在明显药物相互作用或不耐受的患者。
他汀类药物通常每日一次；瑞舒伐他汀和阿托伐他汀可在任何时间服用，而半衰期较短的他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀）在晚间服用效果最佳。
优势：有充分的死亡率与发病率降低证据，价格低廉（仿制药），经数十年广泛研究。
需关注的副作用：
- 肌肉酸痛（肌痛）——临床实践中约5–10%的患者受影响。换用其他他汀类药物或降低剂量后通常可缓解。真性横纹肌溶解症（严重肌肉损伤）罕见。
- 肝酶升高——约1–3%的患者出现短暂性谷丙转氨酶（ALT）升高；有临床意义的肝毒性极为罕见。
- 新发糖尿病——发病率小幅上升（约每 250 患者年增加 1 例），主要见于糖尿病前期患者。心血管获益远大于此风险。
- 药物相互作用——辛伐他汀最易发生；瑞舒伐他汀和普伐他汀相互作用谱最简洁。
口服联合用药
依折麦布（ezetimibe）
通过阻断肠道胆固醇吸收发挥作用。常用剂量为每日一次 10 mg。在他汀类药物基础上可额外降低 LDL-C 15–20%，且无明显副作用。新加坡指南建议：若患者接近但尚未达到目标值，应在加倍他汀剂量之前先加用依折麦布（ezetimibe）。
贝特类药物（fibrates）
主要降低甘油三酯，对 LDL 影响有限。适用于高甘油三酯（超过 5.6 mmol/L）有胰腺炎风险的患者，或作为混合性血脂异常的联合用药。新加坡常用：非诺贝特（fenofibrate）。避免将吉非贝齐（gemfibrozil）与他汀类药物合用（增加横纹肌溶解症风险）。
胆酸螯合剂
消胆胺（cholestyramine）和考来维仑（colesevelam）——因使用不便且药物相互作用多，现已较少使用。偶用于他汀类药物禁忌的妊娠期患者。
注射类药物
PCSK9 抑制剂
通过阻断 PCSK9 单克隆抗体，增加 LDL 受体循环利用。新加坡在售：依洛优单抗（evolocumab，Repatha）和阿利西尤单抗（alirocumab，Praluent）。每2或4周自行注射一次。在他汀类药物基础上可额外降低 LDL 50–60%。适用于口服治疗未能达标的极高风险患者（心肌梗死后、反复发作、家族性高胆固醇血症）。
资助范围有限，仅限特定适应症。ACE 指南建议依洛优单抗（evolocumab）在特定高风险或家族性高胆固醇血症情况下纳入药物援助基金（MAF）覆盖；阿利西尤单抗（alirocumab）和英克司兰（inclisiran）目前不享有相同的高胆固醇血症 MAF 资助。
英克司兰（inclisiran）
一种沉默 PCSK9 的小干扰 RNA（siRNA）。在给予负荷剂量后每六个月注射一次。由于本地覆盖范围与 PCSK9 单克隆抗体有所不同，具体使用与资助情况请向主治专科医生咨询。
监测方案
新加坡治疗稳定后的标准监测计划：
- 血脂检查：基线时检测，开始或更改治疗后8–12周复查。达标后每6–12个月复查一次。
- 肝功能检查（ALT）：基线时检测。除非出现症状，否则不再推荐常规监测——但若新增有相互作用的药物，则需复查。
- 肌酸激酶（CK）：仅在出现肌肉症状时检测——不推荐常规监测。
- 糖化血红蛋白（HbA1c）：每年检测，尤其适用于糖尿病前期患者。
他汀相关肌肉症状的处理
如服用他汀类药物后出现肌肉酸痛：
- 通过停药4周后再激发来确认是否真的与他汀相关——约60%的患者可耐受再激发。
- 换用其他他汀类药物——从辛伐他汀换为瑞舒伐他汀或普伐他汀通常有效。
- 尝试瑞舒伐他汀或阿托伐他汀的隔日给药方案（半衰期长）。
- 以低剂量他汀联合依折麦布（ezetimibe）代替单用高剂量他汀。
- 若确实无法耐受他汀类药物，可考虑经专科医生评估的非他汀类药物选项。
真正的他汀不耐受——定义为在最低耐受剂量下两种以上他汀类药物均失败——并不常见。许多肌肉酸痛病例实为安慰剂反应（即预期副作用），患者在盲法条件下可耐受同一他汀类药物。
需了解的药物相互作用
- 辛伐他汀（simvastatin）与氨氯地平（amlodipine）合用——若同时服用氨氯地平，辛伐他汀剂量应限制在 20 mg 以内。
- 辛伐他汀或阿托伐他汀与大环内酯类抗生素（克拉霉素、红霉素）合用——暂时停用他汀类药物或换用其他抗生素。
- 他汀类药物与葡萄柚汁——辛伐他汀和阿托伐他汀影响最大；瑞舒伐他汀和普伐他汀较为安全。
- 贝特类药物与他汀类药物合用——优先选择非诺贝特（fenofibrate）而非吉非贝齐（gemfibrozil）；使用能达到目标值的最低他汀剂量。
特殊人群
- 妊娠期：他汀类药物禁忌。如计划妊娠，应在备孕前三个月停用他汀类药物。
- 慢性肾病：阿托伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀无需调整剂量；若 eGFR 低于 30，瑞舒伐他汀需谨慎给药。
- 老年人：证据支持75岁以下患者继续使用他汀类药物进行一级预防；75岁以上患者，获益与负担的讨论应结合整体预期寿命与虚弱程度而定。
- 南亚裔或东亚裔患者：因药物代谢差异，可能需要较低的瑞舒伐他汀起始剂量（从 5 mg 开始）。
保健储蓄（MediSave）与用药依从性
血脂异常已纳入慢性病管理计划（CDMP）的保健储蓄（MediSave）门诊报销范围。根据现行 MediSave500/700 方案，患者每年最多可从保健储蓄（MediSave）提取 500 新元用于特定慢性病的门诊治疗；若符合复杂慢性病标准，则可提取至 700 新元。仿制他汀类药物价格低廉——一个月供应量的阿托伐他汀 20 mg 或瑞舒伐他汀 10 mg 通常仅需 5–20 新元。
用药依从性建议：
- 每天固定时间服药（饭后或睡前是容易记住的时间节点）。
- 使用7日药盒并设置手机提醒。
- 每次复诊时携带所有正在服用的药片，以便进行用药审查。
- 不要自行停用他汀类药物——停药后心血管事件的复发风险有实际意义，且本可避免。
何时就医
如出现以下情况，请尽快咨询医生：
- 当前治疗 8–12 周后仍未达到 LDL-C 目标值。
- 出现新发或严重肌肉疼痛、尿色加深或明显无力——这些可能是横纹肌溶解症的信号，需紧急评估。
- 出现不明原因疲劳、黄疸或右上腹疼痛——可能与肝脏相关副作用有关。
- LDL-C 超过 4.9 mmol/L 或有早发心脏病家族史——考虑筛查家族性高胆固醇血症。
- 正在服用他汀类药物期间计划妊娠。
通常只需一次简短的视频问诊，即可审查血脂报告、优化他汀方案、按需加用依折麦布（ezetimibe）并安排可使用保健储蓄（MediSave）报销的续药。净价 15 新元，由新加坡医药理事会（SMC）注册全科医生接诊；当日送药上门。
常见问题解答
他汀类药物需要终身服用吗？
对于大多数已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险较高的患者，答案是肯定的——获益随年数积累，停药后会逆转。仅因边缘性一级预防而服用他汀类药物的患者，若通过生活方式调整将 LDL-C 降至目标范围，则可在定期复查的前提下考虑减量或停药。
红曲等天然补充剂能代替他汀类药物吗？
红曲含有少量莫纳可林 K（化学结构与洛伐他汀（lovastatin）相同），可将 LDL 降低 15–25%，但不同品牌间含量差异很大，质量控制参差不齐。它同样可能引起与处方他汀类药物相同的肌肉和肝脏副作用。由医生处方、剂量可精确调整的标准化他汀类药物更为安全、疗效更可预期。
胆固醇药物需要多久才能起效？
开始服用他汀类药物后 2–4 周内 LDL-C 即开始下降，6–8 周时通常达到新的稳定状态。应在开始或更改治疗后 8–12 周复查血脂。
LDL"仅轻度升高"是否需要服用他汀类药物？
这取决于整体心血管风险，而非单一的 LDL 数值。一位60岁、有吸烟史、患有高血压、LDL 为 3.6 mmol/L 的患者，与一位35岁、不吸烟、LDL 相同的患者，风险截然不同。医生会使用心血管风险计算工具（如卫生部（MOH）认可的 SG-FRS）来决定是否需要治疗。
新加坡的胆固醇药物可以使用保健储蓄（MediSave）报销吗？
可以——血脂异常已纳入慢性病管理计划（CDMP）的保健储蓄（MediSave）报销范围。患者每年最多可从本人或家属的保健储蓄（MediSave）账户中提取 500 新元（患有多种慢性病者可提取至 700 新元），用于门诊就诊及获批药物的费用。
参考资料
- 卫生部（MOH）：2024年全国人口健康调查报告
- ACE：血脂管理——心血管风险导向
- Healthier SG 基层医疗页面：血脂异常照护规程
- ACE：依折麦布（ezetimibe）用于原发性高胆固醇血症
- ACE：PCSK9 抑制剂用于高胆固醇血症
- 胆固醇治疗试验协作组荟萃分析（PubMed）
- 公积金局（CPF）：使用保健储蓄（MediSave）进行门诊治疗
总结
对大多数患者而言，中至高强度他汀类药物——有时联合依折麦布（ezetimibe）——可在副作用极小的情况下达到 LDL-C 目标值。最大的障碍在于依从性差及因担心副作用而擅自停药，而非药物本身。
如需新加坡执业全科医生为您审查血脂报告、优化他汀方案并安排可使用保健储蓄（MediSave）报销的续药，可预约净价 15 新元视频问诊，当日即可送药上门。
