卫生部（MOH）2024年国家人口健康调查显示，18至74岁新加坡居民中糖尿病患病率为9.1%，且随年龄增长而上升。2型糖尿病的治疗工具如今远比十年前的二甲双胍（metformin）加磺脲类方案丰富，新型药物类别在控糖的同时，还能改善体重、心血管及肾脏预后。本指南介绍新加坡使用的糖尿病药物、各药物的适用情形及监测要点。
糖尿病药物的作用机制
治疗目标是将糖化血红蛋白（HbA1c）（过去8至12周的平均血糖指标）控制在目标范围内，同时避免低血糖，并兼顾体重、心血管及肾脏预后。卫生技术评价中心（ACE）指南及Healthier SG糖尿病护理方案采用个体化目标：
- 大多数成人：HbA1c < 7.0%
- 年轻、新确诊、无并发症者：HbA1c < 6.5%
- 体弱老人、易发低血糖、多重并发症者：HbA1c 7.5–8.0%
新加坡现代处方越来越倾向于根据患者的合并症情况而非单纯血糖水平来选择药物。合并糖尿病与心力衰竭的患者，可能较早考虑使用SGLT2抑制剂；合并肥胖的患者，则可能考虑GLP-1受体激动剂。这些选择的依据在于，特定药物能在控糖的同时带来心血管、肾脏或体重方面的额外获益。
口服药物
1. 二甲双胍（metformin）
几乎所有新确诊2型糖尿病患者（除非有禁忌症）的一线用药。通过减少肝糖输出、改善胰岛素敏感性发挥作用。用法：初始剂量随餐口服500 mg，每日一至两次，2至4周内逐步增至每日两次、每次1,000 mg。缓释剂型（二甲双胍XR）每日一次，对有胃肠道不良反应的患者耐受性更好。
优势：体重中性或略有下降，低血糖风险极低，价格低廉，预后证据充分。
注意：恶心、腹泻（通常1至2周后改善），长期使用需注意维生素B12缺乏（建议每年检测）。
禁用于：eGFR低于30 mL/min、急性肾损伤、严重心力衰竭失代偿期。
2. SGLT2抑制剂（格列净类）
通过抑制肾脏葡萄糖重吸收，使葡萄糖随尿液排出。新加坡现有品种：恩格列净（empagliflozin）、达格列净（dapagliflozin）、卡格列净（canagliflozin）、艾托格列净（ertugliflozin）。
优势：已证实可减少心血管事件、降低心力衰竭住院率、保护肾脏，中等程度减轻体重（2至4 kg），单药使用时低血糖风险低。
注意：生殖器真菌感染（女性及未割包皮男性更常见）、尿路感染、前几周轻度血容量减少（尤其与利尿剂合用时），以及罕见的即使血糖正常也可能发生的糖尿病酮症酸中毒（"正常血糖DKA"）——重大疾病或手术期间应暂停用药。
特别提示：无论HbA1c水平如何，凡合并已确诊心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的糖尿病患者，SGLT2抑制剂现已作为二甲双胍的优先附加用药。
3. DPP-4抑制剂（格列汀类）
通过延长肠促胰素激素的活性来促进餐后胰岛素分泌。新加坡现有品种：西格列汀（sitagliptin）、利格列汀（linagliptin）、维格列汀（vildagliptin）、沙格列汀（saxagliptin）、阿格列汀（alogliptin）。
优势：体重中性，低血糖风险低，耐受性好，适用于老年患者及肾功能受损者（利格列汀无需调整剂量）。
注意：罕见胰腺炎（若出现严重腹痛应停药并评估），沙格列汀有轻度心力衰竭风险（心力衰竭患者应避免使用）。
4. 磺脲类药物
不依赖进餐直接刺激胰岛素分泌。新加坡常用品种：格列齐特MR 30至120 mg/天、格列美脲（glimepiride）1至4 mg/天。格列本脲等旧一代药物现已被格列齐特MR取代。
优势：价格低廉，疗效确切（可降低HbA1c 1.0至1.5%），临床使用经验丰富。
注意：低血糖（老年人、饮食不规律者及斋戒月封斋期间尤需注意），体重轻度增加（1至3 kg）。
最适用于：HbA1c极高、需快速降糖的患者，负担不起新型药物的患者，以及需要无注射附加治疗的患者。
5. 噻唑烷二酮类
吡格列酮（pioglitazone）——改善胰岛素敏感性。因可能导致液体潴留、体重增加及膀胱癌风险轻度升高，目前仅选择性使用。对合并非酒精性脂肪性肝病的特定患者有一定价值。
注射类药物
GLP-1受体激动剂
延缓胃排空、增强餐后胰岛素应答、抑制胰高血糖素并从中枢抑制食欲。新加坡现有品种：利拉鲁肽（liraglutide，每日注射）、度拉糖肽（dulaglutide，每周注射）、司美格鲁肽（semaglutide，每周注射或每日口服片——Rybelsus）、艾塞那肽（exenatide）。
优势：已证实心血管获益（司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽），体重显著减轻（减轻体重的5至10%，司美格鲁肽2.4 mg或替尔泊肽减重效果更显著），低血糖风险低。
注意：前4至8周可能出现恶心及食欲下降（需缓慢滴定），罕见胰腺炎，有基础视网膜病变且HbA1c快速下降的患者可能出现视网膜病变进展。
特别提示：替尔泊肽（Mounjaro），一种GIP/GLP-1双重激动剂，已在新加坡获批用于2型糖尿病及体重管理。国家药物目录（National Drug Formulary）目前收录替尔泊肽，但暂无补贴信息或融资方案，使用前应向处方医生确认获取渠道及费用。
胰岛素
降糖效力最强的治疗方式。新加坡使用的胰岛素类别：
- 基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）——每日一次注射，提供平稳的24小时血糖控制。通常在口服药物联合GLP-1受体激动剂仍不足以达标时开始使用。
- 餐时（速效）胰岛素（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）——速效型，随餐注射。
- 预混胰岛素（诺和锐30、优泌乐25）——按固定比例混合基础与速效胰岛素；适合希望减少注射次数的患者。
- 高浓缩胰岛素（U-200、U-300）——适用于每日所需剂量较大的患者。
注意：低血糖、体重增加、注射部位脂肪增生（需轮换注射部位）。患者教育至关重要，包括血糖监测、剂量调整及患病日处理原则。
联合治疗策略
大多数患者最终需要多种药物联用。新加坡典型的阶梯治疗路径：
- 第一步：单用二甲双胍。
- 第二步：加用SGLT2抑制剂（合并心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病时优先）或GLP-1受体激动剂（合并肥胖时优先）。
- 第三步：加用第三种口服药（DPP-4抑制剂、磺脲类）或基础胰岛素。
- 第四步：强化胰岛素治疗，采用基础-追加方案或预混方案。
固定剂量复方制剂（如二甲双胍+西格列汀、二甲双胍+恩格列净、二甲双胍+利格列汀）可减少服药片数、提高依从性。
监测方案
- HbA1c：达标前每3个月检测一次，达标后每6个月检测一次。
- 肾功能（肌酐、eGFR、尿白蛋白-肌酐比值）：每年检测一次。
- 糖尿病眼底筛查：每年一次（新加坡公民可在综合诊疗所免费参加糖尿病视网膜病变筛查）。
- 糖尿病足部筛查：每年一次。
- 血脂检测：每年一次。
- 血压：每次就诊时测量。
特殊人群
- 妊娠期：二甲双胍和胰岛素是安全的。磺脲类、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂应在妊娠前或妊娠早期停用。
- 慢性肾脏病：二甲双胍在eGFR降至30前可使用；SGLT2抑制剂已证实对肾脏有益，可用至eGFR 20；利格列汀无需调整剂量。
- 老年患者：尽可能避免使用磺脲类及基础-追加胰岛素（低血糖风险高）；体弱老人可设定宽松的HbA1c目标（7.5至8.0%）。
- 斋戒月封斋期：封斋期间避免使用磺脲类及餐时胰岛素；二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂及GLP-1受体激动剂通常与封斋兼容。
低血糖处理
若血糖低于4 mmol/L：
- 立即摄入15 g快速吸收碳水化合物（3片葡萄糖片、150 ml果汁或一汤匙蜂蜜）。
- 15分钟后复测；若仍低于4 mmol/L，重复上述步骤。
- 恢复后，若距下一餐超过一小时，进食少量含碳水化合物和蛋白质的点心。
- 严重低血糖（意识丧失或癫痫发作）需前往急诊部（A&E）就诊或注射胰高血糖素（如备有）。
频繁低血糖是减弱治疗强度的指征，而非加强治疗的理由。
保健储蓄与用药依从性
2型糖尿病已纳入保健储蓄（MediSave）慢性病管理计划（CDMP）。根据现行MediSave500/700方案，患者每年可从保健储蓄中提取最多500新元用于特定慢性病的门诊治疗，若符合复杂慢性病标准，则可提取最多700新元。通用二甲双胍及格列齐特价格通常低廉；SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂及其他新型药物费用较高，具体补贴情况取决于当前公共医疗机构及Healthier SG药品目录。
何时就医
如出现以下情况，请及时咨询医生：
- 使用当前治疗方案3个月后HbA1c仍未达标。
- 频繁发生低血糖（每周超过两次）。
- 出现不明原因体重下降、极度口渴、频繁排尿、视力模糊或反复感染——可能提示糖尿病失控。
- 出现足部麻木、经久不愈的溃疡，或神经、眼部、肾脏并发症症状。
- 正在服用非二甲双胍/胰岛素药物并计划妊娠。
- 因呕吐、脱水或发热而感到不适——患病日处理原则可能要求暂停某些药物（尤其是SGLT2抑制剂和二甲双胍）。
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常见问题
开始使用胰岛素是否意味着我的治疗"失败"了？
不是。2型糖尿病是一种进展性疾病，胰腺β细胞功能会随着年龄自然下降。约半数患者在确诊后10至15年内需要使用胰岛素。胰岛素是一种治疗手段，而非惩罚——现代以基础胰岛素或固定比例复合制剂为主的方案，比早期每日两次预混胰岛素方案更简便、更安全。
Ozempic等GLP-1类药物对糖尿病有效吗？
有效。司美格鲁肽（Ozempic）已在新加坡获批用于2型糖尿病，对适合的患者可在减轻体重的同时降低HbA1c。同一分子以更高剂量（Wegovy）获批用于肥胖治疗。替尔泊肽（Mounjaro）是GIP/GLP-1双重激动剂，已在新加坡获批用于2型糖尿病及体重管理；适用性、费用及供应情况请向处方医生咨询。
如果我的HbA1c恢复正常，可以停药吗？
有时可以——新确诊的患者若体重显著减轻（通常为体重的10至15%），可实现缓解，即停用所有降糖药物至少3个月后HbA1c仍低于6.5%。大多数其他患者需要持续治疗；停药后血糖通常会在数月内再次升高。
是否存在糖尿病药物的天然替代品？
饮食、减重、运动和系统化教育是最有力的"非药物"干预措施，应与药物治疗并行，而非取代药物。肉桂、小檗碱（berberine）和苦瓜等补充剂有一定效果，但质量参差不齐，目前尚无与现代药物类别相当的预后循证证据。
新加坡保健储蓄是否涵盖糖尿病药物？
是的——2型糖尿病是保健储蓄慢性病管理计划（CDMP）覆盖的慢性病之一。患者可从自己或家属的保健储蓄账户中每年提取最多500新元（符合复杂慢性病标准者可提取最多700新元），用于门诊费用及已批准的药物费用。
参考资料
- 卫生部（MOH）：2024年国家人口健康调查报告
- ACE：2型糖尿病——非胰岛素药物个体化管理
- Healthier SG基层医疗页面：糖尿病护理方案
- ACE：SGLT2抑制剂用于2型糖尿病
- ACE：GLP-1受体激动剂注射剂用于2型糖尿病
- 国家药物目录：替尔泊肽
- 公积金局（CPF）：使用保健储蓄支付门诊费用
总结
大多数2型糖尿病患者通过二甲双胍联合一至两种新型药物——通常是SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（适用于有心血管风险或肥胖者）——可达到HbA1c目标。决定预后的最关键因素是用药依从性、定期复诊和系统化生活方式支持，而非药物品牌。
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