痛风是最常见的炎症性关节炎，Healthier SG基层医疗页面指出，2012年本地患病率估计为4.1%。治疗分为两个目标：迅速控制当前发作，再长期降低尿酸，防止日后再次发作。新加坡卫生技术评估中心（ACE）及Healthier SG指南对此有明确说明，但许多未受控的痛风病例依然持续存在，原因在于治疗中断、剂量不足，或未能按尿酸目标调整剂量。
痛风药物的作用机制
痛风由持续偏高的血尿酸（高尿酸血症）引起——通常男性超过420 µmol/L、女性超过360 µmol/L——尿酸在关节和软组织中结晶，引发炎症。药物大致分为两类：
- 抗炎药——控制急性发作（NSAIDs、秋水仙碱（colchicine）、口服类固醇）。
- 降尿酸治疗（ULT）——降低尿酸以预防日后发作（别嘌醇（allopurinol）、非布司他（febuxostat）、丙磺舒（probenecid）、聚乙二醇重组尿酸酶（pegloticase））。
新加坡接受降尿酸治疗时的血清尿酸目标：
- 大多数痛风患者：< 360 µmol/L（6 mg/dL）
- 有痛风石、频繁发作或慢性痛风性关节病者：< 300 µmol/L（5 mg/dL）
急性发作的处理
在关节疼痛出现的12小时内开始治疗效果最佳。有三种选择，常联合使用：
1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）
对急性发作有强效抗炎作用。新加坡常用药物：萘普生（naproxen）500 mg每日两次、布洛芬（ibuprofen）400 mg每日三次、依托考昔（etoricoxib）120 mg每日一次（因其胃肠耐受性好且服用方便，常为首选）。
典型疗程：5至7天，或在发作完全缓解后再持续1至2天。
注意事项：胃肠道出血（有消化性溃疡病史者应避免使用；高风险患者应联合质子泵抑制剂）、肾功能损害、水钠潴留。
禁忌：eGFR低于30 mL/min、活动性心力衰竭、近期卒中或心肌梗死。
2. 秋水仙碱
一种历史悠久的植物来源药物，可阻断炎症晶体反应。新加坡急性发作用量：首次1 mg，1小时后再服0.5 mg——首日共1.5 mg。此后再以0.5 mg每日两至三次维持2至3天。
旧式"大剂量"秋水仙碱方案（每2小时1 mg）现已淘汰，且存在安全隐患——上述低剂量方案疗效相当，腹泻等不良反应显著减少。
注意事项：腹泻（与剂量相关）、药物相互作用（克拉霉素、环孢素、他汀类药物（statins）、维拉帕米、地尔硫䓬均会升高秋水仙碱血药浓度）、长期大剂量使用可致骨髓抑制。
3. 口服皮质类固醇
适用于NSAIDs和秋水仙碱有禁忌时。典型疗程：泼尼松龙（prednisolone）每日30至40 mg，连用5天，有时再在5天内逐步减量。对于单个关节炎症，也可选择关节内类固醇注射。
注意事项：短期血糖升高（尤其是糖尿病患者）、失眠、情绪波动；若每年多次发作，应考虑使用降尿酸治疗（见下文），而非反复使用类固醇。
长期降尿酸治疗（ULT）
新加坡建议在以下情况启用降尿酸治疗：
- 一年内发作两次或以上，或
- 出现痛风石（皮肤或关节内可见的尿酸盐沉积），或
- 影像学显示侵蚀性关节损害，或
- 经确认血清尿酸 > 540 µmol/L，或
- 与尿酸相关的肾结石。
1. 别嘌醇
新加坡一线降尿酸治疗药物。别嘌醇可抑制生成尿酸的酶——黄嘌呤氧化酶。起始剂量：每日100 mg（慢性肾病患者为50 mg），每2至4周增加100 mg，直至达到尿酸目标——大多数患者需要每日300至600 mg。最大批准剂量为每日900 mg。
HLA-B*5801检测：卫生科学局（HSA）指出，在新加坡，开始使用别嘌醇前常规进行HLA-B*5801基因分型并非护理标准的要求。对于存在别嘌醇诱发严重皮肤不良反应（SCAR）风险因素（如肾功能损害或年龄较大）的患者，医生可考虑进行检测，并应在开始治疗前与患者讨论检测的可及性。若HLA-B*5801阳性或SCAR风险较高，通常应避免使用别嘌醇，改用其他药物。
注意事项：开始治疗后6个月内有初期发作风险（可通过预防性治疗加以防范——见下文）、皮疹（一旦出现任何皮疹，即使轻微也应立即停药并重新评估）、肝酶升高（少见）。
2. 非布司他
另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于别嘌醇不耐受或HLA-B*5801阳性的患者。剂量：每日一次40至80 mg（最大120 mg）。
优势：不以同样方式与HLA-B*5801 SCAR风险相关，且在轻至中度慢性肾病（CKD）患者中无需调整剂量。
注意事项：已知心血管疾病患者存在心血管安全性信号（CARES试验）；现行指导意见建议有心肌梗死或卒中病史者慎用。费用高于别嘌醇。
3. 丙磺舒
通过促进肾脏排泄尿酸来发挥作用。偶尔作为辅助用药或替代方案使用；在慢性肾病患者中效果较差（需要足够的肾功能）。在新加坡不常作为一线用药。
4. 聚乙二醇重组尿酸酶（pegloticase）
一种静脉注射的尿酸酶，可大幅降低尿酸水平。仅用于严重难治性痛风，以输注方式给药。须通过专科渠道获取。
启动降尿酸治疗时的发作预防
矛盾的是，开始使用别嘌醇或非布司他可能会在前3至6个月诱发发作，原因是尿酸盐晶体在溶解和移动过程中产生刺激。为此，医生在开始降尿酸治疗的同时，会联合处方至少3至6个月的低剂量抗炎药作为预防：
- 秋水仙碱0.5 mg每日一至两次（首选；慢性肾病患者或与相互作用药物合用时需减量），或
- 低剂量NSAIDs（如萘普生250 mg每日两次）联合质子泵抑制剂，或
- 若上述两者均有禁忌，可用低剂量泼尼松龙每日5至10 mg。
监测计划
- 血清尿酸：降尿酸治疗调整期间每2至4周检测一次，达标后每6个月检测一次。
- 肾功能：基线检测，此后每次调整剂量后1至2周复查，之后每年复查一次。
- 肝酶：基线检测，加用任何新药后复查，此后每年检测一次。
- 全血细胞计数：长期使用秋水仙碱时需检测。
- 血压——高血压与痛风常并发；某些降压药（噻嗪类利尿剂）会升高尿酸，加重病情控制难度。
重要药物相互作用
- 秋水仙碱与克拉霉素、红霉素、维拉帕米、地尔硫䓬、环孢素、他汀类药物合用——升高秋水仙碱血药浓度；应暂停或减量。
- 别嘌醇与硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤合用——可导致严重骨髓毒性；须在专科医生严密监管下使用。
- NSAIDs与ACE抑制剂/ARB类药物及利尿剂合用——"三重打击"效应可能诱发急性肾损伤，尤其在脱水状态下。
- 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）及袢利尿剂——升高尿酸；对于痛风患者，控制血压时可考虑改用氯沙坦（losartan），后者可轻度降低尿酸。
特殊人群
- 慢性肾病（CKD）：别嘌醇应从较低剂量开始并缓慢调整；频繁监测肾功能。非布司他可用于部分轻至中度慢性肾病患者，但心血管病史仍须考虑。
- 心脏病：有心肌梗死或卒中病史者，优先选择别嘌醇而非非布司他。
- 糖尿病：SGLT2抑制剂具有额外降低尿酸的作用；对于同时患有痛风的患者，在选择糖尿病用药时可考虑这一点。
- 妊娠：妊娠期间通常停用降尿酸治疗；急性发作可使用扑热息痛（paracetamol）、低剂量泼尼松龙或局部冷敷处理。
自我管理清单
- 每日至少饮用2升白开水。
- 限制饮酒——尤其是啤酒；通常可耐受一杯葡萄酒。
- 以白开水、无糖茶或低脂乳制品替代含糖饮料。
- 每天坚持服用降尿酸治疗药物，即使感觉良好——停药后数月内发作便会复发。
- 随身携带短期NSAIDs或秋水仙碱，以便在发作初期立即使用。
- 记录发作情况（日期、关节、诱因）——规律有助于调整降尿酸治疗或饮食方案。
新加坡保健储蓄与用药依从性
痛风属于保健储蓄（MediSave）慢性病管理计划（CDMP）的涵盖范围。在现行MediSave500/700方案下，患者每年可动用最多500新元用于指定慢性病的门诊治疗，若符合复杂慢性病标准，则可动用最多700新元。别嘌醇的仿制药价格低廉——每日300 mg的一个月用量通常仅需5至10新元。非布司他的费用较高，但在新加坡已有仿制药供应。
何时就医
如有以下情况，请及时就医：
- 一年内发作两次或以上——这是启用降尿酸治疗的门槛。
- 发作严重、持续超过一周、累及多个关节，或伴有发热——这些情况可能与化脓性关节炎相似，需尽快评估。
- 已在服用别嘌醇但仍频繁发作——剂量可能过低。
- 服用别嘌醇后出现皮疹——请立即停药并当天就诊。
- 出现可见痛风石、关节变形或与尿酸相关的肾结石。
- 计划开始降尿酸治疗，希望了解HLA-B*5801检测是否适合您的风险情况。
常规痛风复查及降尿酸治疗调整，通常一次视频问诊即可完成。通过SMC注册全科医生进行视频问诊，净价15新元；秋水仙碱、NSAIDs及别嘌醇可当日送药上门。
常见问题解答
为什么我已在服用别嘌醇，却仍持续发作？
最常见的原因是剂量过低——许多患者长期维持在每日100至200 mg，远低于达到尿酸目标所需的剂量（通常需要每日300至600 mg）。其他原因包括：漏服药物、持续高嘌呤饮食、饮酒、脱水，或开始使用噻嗪类利尿剂。复查血尿酸水平可指导下一步处理。
痛风发作时应停用别嘌醇吗？
不应停用。发作期间应继续按原剂量服用别嘌醇，同时单独处理炎症。在发作期间停用降尿酸治疗会延长发作时间，并增加日后再次发作的可能性。
降尿酸治疗需要多长时间才能起效？
血尿酸水平通常在2周内开始下降，4至8周后达到新的稳定状态。然而，发作风险在前3至6个月最高——这正是为何在此期间需要同时使用预防性治疗（低剂量秋水仙碱或NSAIDs）。
开始使用别嘌醇前需要进行血液检测吗？
需要——基线肾功能、肝酶及尿酸检测均属常规要求。卫生科学局（HSA）表示，在新加坡，并非每位新开始使用别嘌醇的患者都须常规进行HLA-B*5801基因分型，但对于存在SCAR风险因素（如肾功能损害或年龄较大）的患者，医生可考虑进行检测。
新加坡保健储蓄是否涵盖痛风用药？
是的——痛风是保健储蓄（MediSave）慢性病管理计划（CDMP）涵盖的慢性病之一。患者每年可从本人或家属的保健储蓄账户中动用最多500新元（若符合复杂慢性病标准，则为最多700新元），用于门诊就诊及批准药物的费用。
文献来源
总结
急性痛风发作可通过NSAIDs、秋水仙碱或短期类固醇疗程迅速缓解。长期控制的关键在于坚持服用足够剂量的降尿酸治疗药物，使尿酸降至目标值以下，并在开始使用别嘌醇前根据个体情况进行SCAR风险评估，必要时进行HLA-B*5801检测。大多数患者使用价格低廉的仿制药即可获得良好控制。
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